试论举证责任倒置在医疗纠纷诉讼中的适用*

周 明
（ 四川师范大学法学院 成都 610110 ）


内容提要：在医疗事故纠纷的案件中，医疗机构具备专业知识和技术手段，掌握的相关证据材料具有较强的证明能力；而患者则处于相对弱势的地位。为正确认识和对待这一对矛盾，本文从医疗事故本身着手，对举证责任、举证责任倒置以及医患双方的责任分配等问题作了一些初步的探讨。
关键词：医疗事故；举证责任；举证责任倒置；举证责任分配
一、引言
从2002年9月1日起，我国开始实行《医疗事故处理条例》，该条例较1987年颁布的《医疗事故处理办法》作了较大改动。尽管该《条例》已经出台了一年左右，但人们对医疗事故处理的讨论并没有结束。笔者通过这段时间在重庆市沙坪坝区人民法院的实习，接触到一些有关医疗纠纷案件，让我也萌生出参与这一讨论的念头。笔者就举证责任倒置在医疗纠纷诉讼中的适用这一话题，谈了一些自己的见解和主张。
二、医疗事故概念及构成要件
1.医疗事故的概念
《医疗事故处理条例》第二条规定：“本条例所称的医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”
2.医疗事故的构成要件
根据国务院有关医疗事故处理法规的精神，我认为医疗事故责任的构成要件必须包括以下内容：
第一，从行为主体上看，医疗事故的行为人必须是医疗机构以及经过考核和卫生行政机关批准或承认，取得相应资格的各级各类卫生技术人员。有的学者认为，在这里我们应该明确两个问题：首先，在除医务人员外，与诊疗护理有关的行政管理人员、工程技术人员和后勤人员，他们不具有从事医疗护理的资格，故不能成为该责任的行为主体。二是不具有行医资格的人在行医时造成患者人身损害的，如“乡村医生”、“巫婆医生”等非法行医所造成的损害，也不能产生医疗事故责任。对此，《医疗事故处理条例》第六十一条规定：“非法行医，造成患者人身损害，不属于医疗事故。触犯刑律的，依法追究刑事责任；有关赔偿由受害人直接向人民法院提起诉讼。”
第二，从主观方面上看，医疗事故的行为人必须有诊疗护理的过失。医务人员没有这种过失的，不构成医疗事故责任。这种过失行为分为两种：一种是疏忽大意所引起的过失。这是在医疗事故发生中，根据行为人相应职称和岗位责任制要求，应当预见和可以预见到自己的行为可能造成患者的危害结果，因为疏忽大意而未预见到、并致使危害发生的；二种是由于自信引起的过失。这是指行为人虽然遇见到自己的行为可能给患者导致危害的结果，但是轻信借助自己的技术、经验能够避免，因而导致了判断上和行为上的失误，致使危害发生的。具体地讲，具有下列情形之一的，应当认定医疗人员具有医疗过失行为：
1） 有涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料行为的。《医疗事故处理条例》第九条明确规定：“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。”因此，医疗机构及其医务人员违反这一规定，即为有过失；
2） 未尽到必要说明义务。《医疗事故处理条例》第十一条明确规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。”如果医疗机构及其医疗人员在医疗活动中没有尽到必要的说明义务，即为有过失。
3） 违反医疗服务职业道德的。
第三，从其性质上看，构成医疗事故过失行为必须具有违法性。其违法性表现在医务人员的医疗护理行为违反了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。《医疗事故处理条例》第五条明确规定医疗机构及其医务人员有“严格遵守医疗卫生管理法律、行政法律、部门规章和诊疗护理规范、常规”的义务。
第四，从时间上看，必须发生在医疗活动中。国务院制定的《医疗事故处理条例》第二条明确规定了医疗事故是指“在医疗活动中，”因医务人员诊疗护理过失造成的后果。“在医疗活动中，”是医疗事故发生的时间特征。相反，在医疗活动之外，均不应认定为医疗事故。
第五，从产生的后果上看，须造成患者的人身损害。医疗事故所侵害的是患者的人身权。因此，只有造成患者的人身损害，才能产生医疗事故责任。即《医疗事故处理条例》所规定的。必须是“直接造成病员死亡、残废、组织器官损害导致功能障碍的。”不及这种程度，不能认定为医疗事故。
第六，从相互关系上看，医疗机构就医疗行为与损害结果之间必须有直接的因果关系，才能认定为医疗事故。也就是说，医疗行为是导致患者人身损害发生的原因。在医疗事故责任中，因果关系的认定与医疗过失的认定一样，须采用举证责任倒置的方法。即由医疗机构举证证明医疗行为与患者人身损害之间不存在因果关系。如果不能证明，即应认定两者之间具有因果关系。如果对于医疗行为与患者人身损害之间是否存在因果关系有争议的，可以通过负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。最终来确认这种因果关系的存在性，若最终鉴定的结果为医疗行为与患者人身损害之间没有因果关系，则不能认定为医疗事故。
三、举证责任内涵及法律特征
1.举证责任的含义
举证责任（Burden of proof, 又称证明责任）的含义，学术界有不同的理解。
在英美法系，美国学者迈克尔·贝勒斯主张，证明责任包括举证责任和说服责任（即论证责任）。证明责任原则有：举证责任，应由提出争执点的当事人承担，但对方当事人有取得和控制证据的特殊条件而使举证有失公平的情况除外；说服责任，应当由举证的当事人承担。除为避免判决给对方当事人造成更大的道德错误成本而需要更高的标准外，证明证据较为可靠即可。
在大陆法系，一些学者普遍认为，举证责任应包含两方面的含义；一是指主观的举证责任，即提供证据，为当事人的义务。二是指客观上的举证责任，即实质上的结果责任，由不能举证的当事人承担诉讼上的不利后果。
我认为根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的精神，我们也可以这样简单地理解为：举证责任是指当事人对自己提出的主张，有提出证据并加以证明的责任。它的内容包括：一是行为责任，就是由谁来举证；二是后果责任，就是举证不能或举证不足的后果究竟由谁来承担。具体包括：当事人对自己提出的主张，应当提出证据；当事人对自己提供的证据应该加以证明，以表明自己所提供的证据能够证明其主张；若当事人对自己的主张不能提供证据或对提供的证据不能证明自己的主张，将可能导致法院对自己的不利判决，即承担败诉的法律后果。
2.举证责任的法律特征
我国的著名法学家、民事诉讼法学的权威学者江伟在他主编的《民事诉讼法学》中，对举证责任的法律特征这样讲述到：
第一，举证责任既是当事人在待证事实真伪不明时所承担的一种不利诉讼结果的风险，也是法院在事实真伪不明时的一种裁判规范。对当事人而言，待证事实真伪不明，一方当事人承担不利诉讼结果的风险，或称之为负担；
第二，举证责任是法律抽象加以规定的责任规范，不会因为具体诉讼的不同或当事人的态度不同而发生变化。证明责任的分配或承担在诉讼发生之前就存在于法律之中。只是在案件的审理中，出现了待证事实真伪不明时，它的作用才表现出来。因此，证明责任是法律预置的规则；
第三，证明责任只有在待证事实真伪不明时才适用。案件事实能够被证实或被证实的不能依据证明责任进行裁判。“真伪不明”的含义是：（1）、该事实属于要证事实，需要证明；（2）、在作出裁判之前，所有证明手段都已经穷尽、法官仍不能判断真伪。“真伪不明”一般指的是案件而不是法律。
换言之，我们可以把举证责任的法律特征简单、通俗地概括为以下四个方面：
首先，举证责任是当事人的责任。当事人包括原告、被告、第三人。
其次，人民法院在这一活动中，只是一个裁判者，并不充当举证责任主体的角色。
再次，举证的对象是在诉讼之前发生的，这是其显著的时间特征。如果证明对象是发生在诉讼活动过程之中，那么这些证据的证明力就受到严重削弱，因为它们可能存在“伪造”的嫌疑。
最后，并非当事人所主张的事实均属于举证责任范围。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》：一方当事人对另一方当事人陈述的事实和提出的诉讼请求明示承认的，众所周知的事实和自然规律及定理，根据法律规定或已知事实能指出的另一件事实，已为人民法院发生法律效力的裁决所确定的事实，已为有效公证书所证明的事实，这些均可以免除当事人的举证责任。也就是说，只有在待证事实真伪不明时才适用举证责任。
四、举证责任“倒置”在医疗侵权纠纷中的适用
从2002年4月1日起，在我国因医疗行为侵权的诉讼中，开始实行举证方式上的改革。患者将不再承担对医疗行为与损害结果的因果关系以及医疗过程有无过错的举证责任，而改由医疗机构来承担。这一转变来源于2001年12月21日公布的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》。其规定为：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系以及医疗过程有无过错承担举证的责任。这与《民事诉讼法》中“谁主张，谁举证”的方式正好相反，即一方当事人提出的主张而由对方当事人承担举证责任。这就是通常被称为的“举证责任倒置”。
1.关于“举证责任倒置”在医疗侵权纠纷中适用的合理性
在医疗行为引起的侵权诉讼中，施行“举证责任倒置”的法理依据，主要是医患双方地位不平等和医患双方的信息不对称，导致患方举证困难。实施新的举证规则后，必将对医疗纠纷诉讼产生重要影响。
根据《民事诉讼法》之规定，人民法院在处理一般的人身损害赔偿案件中，依据举证责任分配的一般原则：即“谁主张，谁举证”。而在医疗事故赔偿的案件中，患者的确存在举证方面的障碍。为平衡当事人利益，更好地实现实体法保护受害人的立法宗旨。自2002年4月1日起实行的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》对于因医疗行为引起的侵权诉讼确立了“举证责任倒置”的分配原则。有的学者把确立“举证责任倒置”的分配原则的原因归纳为：其根本原因在于医患双方信息不对称，具体表现在三个方面：
首先，医疗服务具有专业性强、技术性高的特点，在通常情况下，患方不可能具备相应的医疗知识，对医疗单位制定的规章制度、诊疗护理常规难以了解，因此无法提出证据证明医护人员在诊疗护理中有过失行为。
其次，诊疗护理虽都有病历记载，但这些病历都在医师或医院的实际控制和支配之中，患者无法接近或获取。即使卫生部在《关于〈医疗事故处理办法〉若干问题的说明》中，对病历的保管与查阅作出过规定，对患方也是大为不利的。
再次，有些情况下，如患者处于无意识状态、死亡等情况，对医疗行为有无过失不可能认知，也就更不可能举证。以上三条理由，最终说明：患者无法窥知医方控制领域内所发生的事件经过，通常处于无证据状态，而医方对于自己领域内所发生的侵权行为，较容易了解真相，也更能接近或占有证据。
综上所述，“举证责任倒置”的规定是公平公正解决医疗诉讼案件的需要，所以最高人民法院的司法解释明确规定将过错和因果关系两项事实实行举证责任倒置是有其合理性的。
2.应当正确识别“倒置”
辽宁省大连市人民政府


大连市行政事业性收费管理办法
大连市人民政府


第一章 总 则
第一条 为加强行政事业性收费管理，维护国家利益，保护公民、法人和其他组织的合法权益，根据国家有关法律、法规和政策规定，制定本办法。
第二条 行政性收费是国家行政机关、司法机关和法律、法规授权的机构，依据国家法律、法规和省、市地方性法规规定行使其管理职能，向公民、法人和其他组织收取的费用。
事业性收费是事业单位向社会提供特定服务，依法收取的补偿性费用。
第三条 凡在大连市辖区内实施行政事业性收费的单位，均应执行本办法。
第四条 市财政、物价部门是行政事业性收费工作的主管部门，负责收费项目及收费标准的审核；收费证件的核发、审验、更换；收费规定执行情况的监督检查；收费票据的印制（监制）、核发、缴销、稽查和收费资金的监督管理。
第五条 行政事业性收费，实行立项审批、发放许可证、统一制定标准、统一票据（或专用票据）和年度审验、稽查制度。
行政事业性收费的资金，实行收支两条线的财务管理。

第二章 收费许可证和收费票据管理
第六条 行政事业性收费单位必须领取行政事业性收费许可证和行政事业性收费票据（以下简称收费许可证和收费票据）后，方可实施收费。
第七条 法律、行政法规、地方性法规和规章已确定的行政事业性收费项目，收费单位应将办理收费的申请报告、收费依据等有关资料，同时报财政、物价部门。由物价部门会同财政部门核定收费标准后，发给《辽宁省行政事业性收费许可证》。
第八条 收费的单位需要设置新的收费项目，须持收费立项申请表、收费立项依据、制定收费标准依据等有关资料同时报财政、物价主管部门审批，取得《辽宁省行政事业性收费许可证》后，方可收费。
第九条 已经取得收费许可证的单位，需要调整收费标准的，须经市物价部门会同市财政部门审核批准。
第十条 收费单位应在办完收费许可证后一个月内，持收费许可证到财政部门申领票据准购簿。
第十一条 收费单位凭票据准购簿领取收费据。
收费单位每次领取票据前均需填报“收费票据前期使用情况表”，经财政部门审核，鉴定领购册数后，方可领取收费票据。
第十二条 行政事业性收费票据分为统一票据和专用票据。统一票据式样由省财政部门制定；专用票据由业务主管部门提出式样，报市财政部门审查批准。
行政事业性收费票据必须有“辽宁省财政厅行政事业性收费专用章”检印，由市财政部门统一印制和发放。
第十三条 行政事业性收费单位在收费期间，遇机构合并、分设、撤销的，自决定生效之日起停止收费，并于10日内向市物价、财政部门办理变更或注销手续，同时退回领取的行政事业性收费票据及存根。
第十四条 收费单位应妥善保管收费票据和存根，不得擅自毁损。收费票据和存根至少保存五年，保存期满，报经财政部门查验后，方可销毁。

第三章 收费资金和财务管理
第十五条 行政事业性收费收入属于国家财政资金，必须纳入财政部门统一管理。各收费单位必须单独设帐、独立核算，按规定上缴（交）财政，任何单位和个人不得拖欠、截留、坐支、挪用、私分。
第十六条 行政性收费，应按国家规定分批纳入预算内管理。对已纳入预算内管理的收费单位所取得的行政性收费收入，应按市财政部门的规定，定期上缴财政。
第十七条 事业性收费收入和暂未纳入预算内管理的行政性收费收入，必须纳入财政专户管理，实行收支两条线的管理办法。
实行收支两条线管理的单位，必须选择一个银行开户，立“收入户”和“支出户”两个帐户。收费收入应全部存到“收入户”中，“支出户”的用款来源只能是同级财政拨款。
财政部门将各“收支两条线”管理单位收入存交财政专户的业务，委托给各专业银行办理。每月25日止，各收费单位收入户只留1000元余额，其余资金由专业银行一次性全部划转到财政专户集中储存。
第十八条 实行收支两条线管理的单位，应于每月25日前填制《月份用款计划审批表》，向财政部门上报下月份资金用款计划，财政部门审核批准后，按审批额度填制《预算拨款书》送交开户银行及时拨款。
第十九条 实行收支两条线管理的单位，新开帐户时必须到财政部门填报《新开帐户申请单》，经财政部门审核并经银行同意后，方准许另建新户。
第二十条 行政事业性收费单位，应在每年11月15日前，将下一年度各项收费收入和相关的行政管理补助支出、专项支出以及事业性支出，编入本单位的预算和财务收支计划，报同级财政审批。执行中，如果收入和支出情况发生变化，有关单位应及时提出调整预算方案和财务收支计划
，报同级财政审批。
行政管理补助支出、专项支出和事业性支出预算，应明确列出具体项目和数额。支出项目和范围，应按国家和财政部门有关规定执行，不得擅自扩大开支范围和开支标准。
第二十一条 行政事业性收费单位，应在每年2月底以前，根据上一年度的各项收费收入和经费补助支出、专项支出以及事业性支出，编制本部门的决算草案，报同级财政部门审批。
第二十二条 各级工商行政管理部门向行政事业性收费单位颁发营业执照或各级政府编制委员会批准设立的各类“差额管理”和“自收自支”管理的事业单位（或企业化管理的事业单位），应征得同级财政、物价部门同意。

第四章 监督检查
第二十三条 行政事业性收费单位，必须公开收费项目、收费范围和收费标准，按规定使用收费票据。在固定收费场所，应悬挂收费许可证，在流动场所收费应出示执行收费公务的证明。
凡不符合前款规定的收费，被收费者有权拒交，并应向当地财政、物价部门举报。
第二十四条 各级财政、物价部门，应按照各自的职责，依法对行政事业性收费进行监督检查，并对群众反映强烈、问题比较多的行政事业性收费单位，组织力量重点检查。收费单位应接受监督检查，如实提供帐表、举证等有关资料。
第二十五条 行政事业性收费实行年审制度。各级财政、物价管理部门，对收费及收支情况每年进行一次联合审查，并将查处情况抄报其上级主管部门和同级监察部门。
第二十六条 各级财政部门应建立行政事业性收费稽查队伍，对收费单位的收费项目、票据、资金收支等情况进行监督检查，保证行政性收费及时入库，事业性收费及时存入财政专户。
第二十七条 各级监察部门应依法对财政、物价及各收费单位的行政事业性收费管理和执行情况实施监督检查。
第二十八条 公民、法人和其他组织对管理和实施行政事业性收费中的违法行为，有权向人民政府及其主管部门举报。

第五章 罚 则
第二十九条 违反本办法，有下列行为之一的，由财政、物价部门依据国家有关规定，给予行政和经济处罚，并建议有关部门对有关领导和直接责任人员给予行政处分：
（一）越权批准或擅自设立收费项目、扩大收费范围的；
（二）越权制定或者调整收费标准的；
（三）不按规定领取收费许可证而收费的；
（四）违反行政事业性收费票据管理规定的；
（五）收费收入未按规定上缴财政部门的；
（六）未经财政部门同意，擅自将收费收入改变用途的；
（七）违反行政事业性收费财务管理规定的；
（八）收费项目被撤销后继续收费的；
（九）拒绝接受检查或者不如实提供检查所需资料的；
（十）不公开收费项目、收费范围、收费标准或不按规定悬挂收费许可证和出示执行收费公务证明收费的；
（十一）将国家机关职责范围内的公务活动变无偿为有偿的；
（十二）利用办实体、搞创收，把一部分国家机关的职能转移、分解到下属从事第三产业的经济实体，进行有偿服务，从中收费提成的；
（十三）只收费不服务，公开敲诈勒索的；
（十四）违反国家有关行政事业性收费管理规定的其他行为。
第三十条 实施行政处罚，应下达处罚决定通知书。实施罚没款处罚应使用财政部门统一印制的罚没款票据。
第三十一条 对拒绝、阻碍收费人员或监督检查人员依法执行公务的，由公安机关依照《中华人民共和国治安管理处罚条例》的规定予以处罚；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十二条 各级财政、物价主管部门的有关人员，必须依法办事，对玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的，由监察机关给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

第六章 附 则
第三十三条 本办法由大连市财政局、物价局按照各自的职责负责解释。
第三十四条 本办自发布之日起施行。市及县（市）、区政府以及政府各部门制定的文件与本办法不一致的，按本办法执行。



1994年7月10日