规范病历书写，防范医疗纠纷

余成善


　　病历是在临床、鉴定、诉讼过程中起着一种重要的书证。医务人员应严格遵守《病历书写基本规范》书写基本原则，即客观、真实、准确、及时、完整。
　　客观和真实原则，要求病历记载的内容应当是真实的,不得涂改和伪造病历。需要指出是在医患双方发生医疗纠纷时，更不能对病历内容进行任何修改。
根据《民事诉讼法》第68条规定：“书证应当提交原件”。故医方应当把握好客观事实的记录，即使发生“医疗纠纷”，可以提供客观存在原始材料，也是反映诉讼证据的最本质的特征。
在鉴定材料的真实性问题上，医学会的鉴定专家无法核实认定。但根据《鉴定办法》第16条规定，如当事人提供的材料不真实，医学会有权中止组织鉴定。
　　准确的原则，要求病历记载的内容，应当准确无误、文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。
　　及时的原则，要求医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写。根据《病历书写基本规范》规定有24小时内完成，有6小时内据实补记等等。
　　完整的原则，因病历是各科室、各医师、护士集体操作完成，分管住院医师在病历归档之前，应有负责病历完整性义务，故不应当在病历缺少关键性的检查报告单，输血后病历中无输血单等，使得医疗机构在诉讼中经常处于不利的法律地位及承担举证不能的法律后果。
　　病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、文档整理形成医疗活动记录的行为。病历规范还有首次提出了患者签字的制度，以明确患者的知情同意权。
　　在病历中涉及医务人员义务方面的内容应该重点记录，比如：诊断、鉴别诊断依据，院内外会诊的意见，特殊检查和治疗是否充分告知风险和注意事项，家属不配合检查和治疗的签字或者记录等等。一旦患方提出投诉或诉讼后，可以通过对病历回顾性的分析，才能判断医务人员有无过错。否则，当发生医疗纠纷时医疗单位举证十分困难。
　　在医疗纠纷中常见的涉及病历问题如下：
　　一、 保管病历资料不到位，发生丢失、毁损，医疗单位承担着保管病历资料的义务（门诊病历除外），而一旦丢失，医疗单位可能会承担举证不能的后果。
　　二、 病历记录存在重大瑕疵:有很多病历记录质量难以达到法律上的要求。表现在：1 .重要内容没有记录，造成举证不能。如给予治疗却没有病程记录和医嘱；重度脑损伤的病人，没有生命四大体征的记录等。2.缺少病历规定的项目:术前讨论记录，会诊记录等。3.缺少特殊检查和治疗的风险告知和不配合签字。4.不注意病历书写时限。《病历书写基本规范》对不同情况书写病历的时限作出了明确规定，然而由于不按时完成病历而导致举证不能的情况却并非少见。
　　三 、违规修改病历：违规修改病历情况包括涂抹病历内容，增删页码等。根据卫生部政法发{2005}28号文件规定：“医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术签定不能进行的，应当承担医疗事故的责任”。由此，患方在诉讼过程中可能不去探讨纠纷诊疗行为是否存在过错，而转向力求证明病历是虚假、伪造的，这样一来病历被证明为虚假病历就丧失了证据力，医疗单位将对此付出惨重的代价。
　　为此，医务人员应当树立依法行医的观念，把病历书写视为重要的证据，规范病历归档的管理。在实施病历书写的内容上，应当明确“我为患者做了什么”，还要根据医疗操作规范，说明理由“我为什么这么做”。
　　有关病历修改,应严格按照《病历书写基本规范》中正确修改方式进行,切记涂改.并注明修改日期,修改人姓名,并保持原记录清楚可辩。
　　有关病历表述应该准确、严谨、避免歧义。
　　举例：有一患者在某医院行肝囊肿切除术后复查正常，术后一年复查CT，发现在不同位置有出现肝囊肿，报告：残留肝囊肿。这“残留”二字引发患者强烈不瞒逐引起纠纷。
　　歧义也便医患双方对表述的内容无法建立一致的理解。举例：病历记录中的“除外肿瘤”，患者可以理解为已经切除肿瘤的诊断，而医师要表述的意见可能是肿瘤待排除。
　　四 、有关病历资料的复印
　　病历资料是医务人员经各科室，多人按照时间顺序紧密配合完成的文书，经文档整理后由住院医师，主治医师，科主任医师签名后归档。由此可见，患者要求复印病历应当是出院归档时病历资料。在司法实践中，也会出现患方抢夺、撕毁、藏匿病历，导致医方无法提供病历的情况。签于这种情况的出现，除了医院管理方面存在问题外，患方抢夺而获得的病历资料，应当认定“取证”不合法，予以否定。
　　根据《侵权责任法》第61条规定，“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保存住院志、医嘱单、检查报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料的。”医疗机构应当提供。
　　病历资料不仅是医疗、教学、科研的重要资料，也是评定伤残、医疗保险及医疗纠纷和事故评定的重要法律依据。因此，医务人员要加强法律法规的学习，增强法律意识、证据意识，进一步加强病历文档从形成至使用全过程的管理，提高病历的质量，在发生医疗纠纷时，能够提供强有力的证据，以维护自身的合法权益。



浙江宣盛律师事务所 余成善

2010年12月15日

云南省昆明市人民政府


昆明市改建昆禄公路征地拆迁办法
　（１９９５年１１月８日　昆政发〔１９９５〕９３号）




　　第一条　昆明至禄劝公路改建工程是指由西山区普吉起，经富民县城和者北过境线到禄劝县城过境线止，全长约７３公里的普通二级公路。昆明至禄劝公路（以下简称昆禄公路）改建工程任务艰巨，时间紧迫，征地拆迁量较大，为缩短周期加快公路改建工程前期准备工作的进度，根据国务院、省、市政府关于征地拆迁的有关规定，结合我市实际情况，制定本办法。


　　第二条　昆禄公路改建工程约需征（拨）土地２０００余亩。征（拨）土地的费用，各县、区土地管理部门可根据《土地管理法》和省、市政府有关征地的规定，取下限对本辖区内拟征的土地分不同类别，进行年产值、土地补偿费和安置补助费等测算后予以补偿（参考标准详见附件）。


　　第三条　昆禄公路的改建对禄劝县及其沿线各地的经济发展将有较大的促进作用，是我市重点建设工程之一。各级政府、各单位要加强宣传教育，沿线各单位、乡（镇）村社和个人要顾全大局，大力支持，简化手续，认真做好昆禄公路建设的征地拆迁工作，确保公路建设各项工作的顺利进行。


　　第四条　改建昆禄公路征地拆迁工作的原则是：市成立昆禄公路改建工程指挥部，统一安排昆禄公路改建的征地拆迁工作，县、区政府具体负责本辖区内的统征和拆迁，征地拆迁费用由各县、区政府承担。
　　市政府委托昆禄公路改建指挥部与各县、区政府签定征地拆迁责任书，明确各自职责。县、区和涉及到征地拆迁的乡镇要成立相应的征地拆迁工作机构，负责协调、完成辖区内的征地拆迁事宜。


　　第五条　征用国有、集体的荒山、荒地不予补偿。已办理过四荒地拍卖（出让）手续的土地，可根据出让金和投入总费用作适当补偿。原属于划拨使用的国有土地，原则上不予补偿，对个别征用面积较大且直接影响被征用单位生产生活的，给予适当补助。


　　第六条　征地后，被征地村（社）人均耕地在５分以下，蔬菜地社人均耕地在３分以下，剩余人员可办理农转非，但不办理招工，由县、区政府、乡镇、办事处或村社自行妥善安置。人均耕地高于上述标准的，不办理农转非手续。


　　第七条　各项征地补偿费和安置补助费，除被征土地上属个人所有的附着物和青苗费付给个人外，被征地村社必须保证用于发展生产和安置农转非人员不得挪作他用或占用私分。


　　第八条　征用乡镇企业用地的，按原土地类别计算补偿。确需赔还土地的，由指挥部会同县、区政府依法另行办理征（拨）土地手续，等面积赔还，不再作补偿。属无合法用地手续的乡镇企业等用地，只按原地类付给征地费，不办理农转非。


　　第九条　昆禄公路改建施工中所需的临时用地，一般应在已征土地中安排，确需另行安排临时用地的，按《云南省土地管理实施办法》第３１条规定办理。工程结束确需征用的，由指挥部依法另行办理征地手续。任何单位都不得借机按此办法规定的费用标准，征用与改建公路工程无关的土地。


　　第十条　凡经批准征用的昆禄公路建设用地，由市、县区土地管理部门配合指挥部完善征地后续工作、会同有关部门办理减免税（费）、核减被征地村、社在册土地面积以及剩余人员的农转非等相关手续。


　　第十一条　拆迁建筑物、管线及其他设施的补偿，由指挥部或县、区政府参照昆曲、昆河公路拆迁安置的办法，同产权单位据实商定。其中，产权属市级及其以上的，由指挥部同产权单位签定补偿协议；属县、区及其以下的，由县、区、乡镇政府自行补偿。
　　１、拆迁全民（含部队、铁路、公路部门）和集体所有制单位的房屋、农村集体的公房和居民、农民私房的，按协议规定予以适当补偿。
　　２、未经有权单位批准的违法建筑物和临时建筑物一律无条件拆除，不给任何补偿或补助。个别情况，谁批准，谁负责补偿。
　　３、拆迁全民所有制单位的电力线（缆）、通信线（缆），由市指挥部同产权单位签定补偿协议，需新建的由规划管理部门统筹确定，被拆迁单位依照规划方案组织施工，费用自理。属于农村集体的上述部分，按现行政策规定给予补偿。
　　４、农村部分的公房、私房搬迁用地，由乡镇统筹规划，按村镇建设用地的规定办理报批手续后，自行安排建盖。全民单位的房屋被拆迁后，需建盖搬迁房（违法建筑除外），其建房用地计划、指标由省、市、县区计委凭市指挥部或县、区指挥部与被拆迁单位签定的拆迁协议酌情安排，费用自理。


　　第十二条　征地拆迁工作中涉及的有关收费，坚持“能减则减、能免则免、共同负担”的原则。属中央和省规定的收费项目，由市报请减免；农转非手续中的各种收费及市属各委、办、局及其下属部门制定的涉及征地拆迁的收费，一律免交；县区及乡镇、办事处、村社自行规定的收费，一律不得收取。任何单位和个人不得在规定的征地拆迁费以外提出额外要求。
　　按规定减免的费用，经审查后可作为市、县、区政府对昆禄公路改建工程的投入。


　　第十三条　本办法仅适用于昆禄公路改建工程的征地拆迁工作，由昆明市土地局负责解释。


　　第十四条　各县、区政府可根据本办法，结合本地实际情况，制定征地拆迁实施细则。


　　第十五条　本办法自公布之日起生效，昆禄公路改建工程征地拆迁工作结束，本办法随即失效。

附件：　　　　　　　 补偿安置费测算参考标准


　　土地补偿部分：


　　一、土地补偿费
　　１、菜地（指经批准改为专业种植蔬菜的土地）：每亩按１００００公斤×０．３０元× ６倍
　　２、水田：每亩按大小春年产量（１０００公斤×０．７８９元＋附产物２０００公斤×０．１０元）×６倍
　　３、旱地：每亩按（大春薯类产量２０００公斤×０．３０元＋小春小麦产量２００公斤×０．８０元＋附产物５００公斤×０．１０元)×４倍
　　４、鱼塘：每亩按２５０公斤×１０元×５倍


　　二、青苗补偿费（铲青时补）：
　　１、菜地：５０００公斤×０．３０元
　　２、水田：补偿大春，即：６００公斤×０．８０元＋１２００公斤×０．１０元
　　３、旱地：补偿大春薯类，即２０００公斤×０．３０元


　　三、安置补助费：征地后人均耕地０．５亩以下（蔬菜地社人均耕地在０．３亩以下），按昆政发（１９８９）２６８号中规定的年龄段给予补偿；人均耕地在０．５～１亩的，安置费按每亩年产值的倍数计算补偿，即：菜地３倍计算；水田旱地按６倍计算；人均耕地在１亩以上的，菜地、水田和旱地每亩按年产值的２倍计算；征用果园、鱼塘，每亩按年产值的５倍补偿；征用宅基地、企业用地、林地、荒地等均不计算安置费。
　　其它部分：
　　１、果园或其它经济作物地，土地参照旱地补偿：林木补偿不得超过土地补偿费（零星树木视品种每株１０～２００元）。
　　２、林地：土地补偿及砍伐费之和每亩不得超过４０００元。
　　３、坟墓：土坟、砖（石）砌坟每冢按１００～２００元补偿。
　　４、占用国有土地面积较大且直接影响被占地单位生产生活的，其土地补偿费每亩不超过１００００元。
　　５、征（拨）无收益的土地，不予补偿。