福州市基本医疗保险违法行为查处办法
福建省福州市人民政府
福州市人民政府令第57号
《福州市基本医疗保险违法行为查处办法》已经2013年市人民政府第14次常务会议通过，现予公布，自2013年8月1日起施行。
市 长: 杨益民
2013年6月10日
福州市基本医疗保险违法行为查处办法
第一条 为了预防和查处违反基本医疗保险制度规定的行为，保障基本医疗保险基金的安全，根据《中华人民共和国社会保险法》、《劳动保障监察条例》等法律法规规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本办法所称基本医疗保险包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗。基本医疗保险基金由职工基本医疗保险基金、城镇居民基本医疗保险基金、新型农村合作医疗统筹基金等构成。
本市行政区域内基本医疗保险违法行为的查处适用本办法。
第三条 人力资源和社会保障、卫生行政管理部门(以下统称“基本医疗保险主管部门”）按照下列分工承担基本医疗保险的监督管理职责：
（一）市人力资源和社会保障行政管理部门负责本市行政区域内的职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险的监督管理。各县（市）、马尾区人力资源和社会保障行政管理部门负责本区域内职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险的监督管理。
（二）市卫生行政管理部门负责本市行政区域内的新型农村合作医疗的监督管理。各县(市)、仓山区、晋安区、马尾区负责本区域内的新型农村合作医疗的监督管理。
民政、财政、食品药品、工商、物价等行政管理部门应当密切配合，按照各自职责分工，共同做好本办法的实施工作。
第四条 各级基本医疗保险经办机构具体负责本区域内基本医疗保险的日常管理和稽核工作。各级基本医疗保险经办机构应当与定点医疗机构、定点零售药店签订《医疗保险定点服务协议》，规范定点医疗机构、定点零售药店的基本医疗保险服务。
第五条 基本医疗保险主管部门及基本医疗保险经办机构在实施监督管理、日常稽核的过程中，可采取下列措施：
（一)依法进入用人单位、定点医疗机构、定点零售药店等场所开展调查、检查工作；
（二）调查、询问有关人员，要求被调查、检查的单位和个人提供与调查、检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；
（三）查阅与基本医疗保险有关的人员花名册、会计账簿、会计报表、工资发放表以及其他资料；
（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集证据材料；
（五）依法可以采取的其他措施。
第六条 用人单位应当根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《福建省社会保险费征缴办法》的规定，及时为本单位职工办理基本医疗保险，并足额缴纳基本医疗保险费。
第七条 用人单位不得出具虚假的劳动关系、财务会计报表等证明材料，为不符合条件的人员参加基本医疗保险或者骗取基本医疗保险待遇提供便利。
第八条 参保（合）人员不得有下列行为：
（一）将本人社会保障卡出（转）借他人使用；
（二）伪造社会保障卡就医或持他人社会保障卡冒名就医；
（三）伪造、变造档案等证明材料，逃避基本医疗保险费缴费义务；
（四）伪造、变造医疗文书、医疗费票据等与基本医疗保险有关的材料；
（五）变卖由基本医疗保险费用结算的药品、医疗器械、医用材料或者诊疗项目；
（六）与基本医疗保险定点服务机构串通，串换医保项目、空刷社会保障卡；
（七）享受医疗保险待遇的条件发生变更或丧失享受基本医疗保险待遇资格，未按规定到医疗保险经办机构办理相关的变更、注销手续；
（八）其他违反基本医疗保险制度规定的行为。
参保（合）人员发生工伤、交通事故等应由第三方支付医疗费用的情形，在第三方支付医疗费用后的60日内应当将基本医疗保险基金先行垫付的医疗费用返还。
第九条 定点医疗机构、定点零售药店应当按照《医疗保险定点服务协议》的规定，建立符合基本医疗保险制度运行要求的信息管理系统，并对诊疗项目、药品、医疗器械等实行信息化管理，按照基本医疗保险经办机构的要求保存、传送信息。
定点医疗机构在接诊时，应当校验就诊人员的社会保障卡，确认社会保障卡信息与持卡人一致，按照处方管理规定开具处方，并将诊治情况记载于病历。
第十条 定点医疗机构不得有下列行为：
（一）采用为参保（合）人员重复挂号，重复或者无指征化验、检查、治疗，分解或者无指征住院等方式，提供不必要的医疗服务，并将费用纳入基本医疗保险费用结算；
（二）将非住院人员或挂床住院人员的医疗费用纳入住院基本医疗保险基金结算；
（三）将不属于基本医疗保险基金支付范围的药品、诊疗项目、医疗器械、生活用品、保健品等费用，或者应由个人自付的医疗费用纳入基本医疗保险基金结算；
（四）违反基本医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用无适应症的药品，或者以分解、更改处方等方式，为参保（合）人员配药，进行基本医疗保险费用结算；
（五）违反基本医疗保险制度规定的支付比例进行基本医疗保险费用结算；
（六）伪造、变造医疗文书或者提供虚假医疗费用结算凭证，骗取或者协助他人骗取基本医疗保险基金支出；
（七）替非定点医疗机构代结算费用；
（八）其他违反基本医疗保险制度规定的行为。
第十一条 定点零售药店不得有下列行为：
（一）协助套现基本医疗保险基金或者将生活用品纳入基本医疗保险基金结算；
（二）替非定点零售药店代结算费用；
（三）其他违反基本医疗保险制度规定的行为。
第十二条 基本医疗保险经办机构及其工作人员不得有下列行为：
（一）违规为参保单位或个人办理参保登记；
（二）擅自减免或者不按规定程序核销用人单位和参保（合）人员应当缴纳的基本医疗保险费；
（三）擅自更改基本医疗保险缴费标准，或者不按规定执行基本医疗保险基金支付标准；
（四）利用职务和工作便利协助参保单位、定点单位或个人骗取城镇基本医疗保险基金支出；
（五）泄露用人单位或者参保（合）人员信息；
（六）其他违反基本医疗保险法律、法规规定的行为。
第十三条 拒绝、阻挠基本医疗保险主管部门或基本医疗保险经办机构依据本办法第五条规定实施检查稽核的，由基本医疗保险主管部门处以500元以上1000元以下罚款。
第十四条 违反本办法第七条、第八条、第九条、第十条、第十一条规定之一，骗取基本医疗保险基金支出的，由基本医疗保险主管部门责令退回骗取的基本医疗保险基金支出，处以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；未骗得基本医疗保险基金支出的，由基本医疗保险主管部门处以1000元罚款。
违反本办法第九条、第十条、第十一条规定之一的，基本医疗保险经办机构可以对相关定点医疗机构、定点零售药店、医保医师暂停医保结算1至12个月；情节严重的，基本医疗保险经办机构应当解除与其签订的医疗保险定点服务协议，基本医疗保险主管部门应当取消其定点医疗机构、定点零售药店资格。
第十五条 参保（合）人员涉嫌违反本办法第八条规定的，在调查处理期间，基本医疗保险经办机构可以改变其基本医疗保险费用结算方式。
定点医疗机构、定点零售药店涉嫌违反本办法第十条、第十一条规定的，在调查处理期间，基本医疗保险经办机构可以暂停支付费用。
第十六条 基本医疗保险经办机构或其工作人员违反本办法第十二条规定的，由基本医疗保险主管部门责令限期改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；造成基本医疗保险基金损失的，责令追缴应当缴纳的基本医疗保险费或者追回已支付的基本医疗保险基金；给用人单位、定点医疗机构、定点零售药店、参保（合）人员造成损失的，依法承担赔偿责任。
第十七条 基本医疗保险经办机构在日常稽核的过程中发现定点医疗机构、定点零售药店或其工作人员有违反执业规范行为的，应当移送相关行政管理部门处理。
定点医疗机构、定点零售药店、基本医疗保险经办机构或其工作人员、参保（合）人员和其他人员骗取基本医疗保险基金支出，情节严重构成犯罪的，基本医疗保险主管部门应当及时移送司法机关，依法追究刑事责任。
第十八条 位于本市行政区域外，与本市各医疗保险经办机构签订基本医疗保险服务协议的定点医疗机构、定点零售药店违反本办法规定的，基本医疗保险经办机构可以暂停支付医疗费用，并移送所在地的相关行政部门依法处理。
第十九条 鼓励单位和个人对违反基本医疗保险制度规定的行为进行举报。对举报属实且为查处重大违法行为提供主要线索和证据的单位或者个人，基本医疗保险主管部门或基本医疗保险经办机构应当给予奖励。
第二十条 基本医疗保险经办机构在日常稽核过程中发现基本医疗保险基金以外的城乡医疗救助费、劳模医疗补助费等基本医疗保障基金被骗取的，应当移送相关的基金管理部门处理。
第二十一条 本办法自2013年8月1日起施行。
关于女职工特殊保护的相关法律规范
梁仁壮（北京市新开律师事务所律师）
按：女性，有着特殊的身体功能和生理结构。除了作为自然人应有的基本功能外，上帝还给女性安排了特殊的、绝对排他性的任务——孕育生育后代（试管婴儿等代孕生育手段除外）。女性的生育任务，肩负并关系着我们人类的光荣和与梦想。没有繁衍生息，意味着人类的终结。
劳动是人类社会最基本的社会活动。劳动创造了我们人类自身。
劳动关系是最基本的社会关系。以人为本,重要的是要以劳动者为本。社会和谐，重要的是劳动关系的和谐。劳动关系和谐稳定，是保证企业正常的生产经营秩序、促进经济社会和谐发展的前提和基石。
女职工作为特殊的社会主义劳动者，其合法权益的保护尤甚。法律是平等公平的，但平等公平不意味着绝对的一视同仁，有时候，只有“偏袒一方”才能更好地实现真正的公平公正。
本博文整理了我国现行有效的关于女职工特殊保护的主要相关法律规范（含几个地方规范），其目的除了为女职工依法维权提供些许法律规范层面的帮助外，也为了引起所有的用工单位重视，严格依法保护自己单位所聘女职工的合法权益。
让关爱女性，尊重女性，特别保护女职工成为用人单位在今天这个法治社会的一种新风尚。
中华人民共和国就业促进法
颁布机构：全国人民代表大会常务委员会
颁布时间：2007.08.30
实施时间：2008.01.01
效力属性：有效
法规文号；中华人民共和国主席令第70号
第二十七条 国家保障妇女享有与男子平等的劳动权利。
用人单位招用人员，除国家规定的不适合妇女的工种或者岗位外，不得以性别为由拒绝录用妇女或者提高对妇女的录用标准。
用人单位录用女职工，不得在劳动合同中规定限制女职工结婚、生育的内容。
中华人民共和国劳动合同法
颁布机构：全国人民代表大会常务委员会
颁布时间：2007.06.29
实施时间：2008.01.01
效力属性：有效